数字医院的数字经济

医疗行业是一个真正面向13亿人口的行业。有的人可以不去银行存款，可以不坐火车，但没有人能保证自己不生病。在这样一个需求旺盛的行业，医院间的竞争也从来没有停止过，甚至越来越激烈。“电子病历的应用发展正在发挥着增强医院竞争力的价值和作用，”首都医科大学附属北京安贞医院信息中心副主任周弈强调着信息技术应用对于整个行业的影响，“安贞医院作为一个以治疗心肺血管疾病为重点的市级综合性医院，坚定地实行着以电子病历为核心的信息化建设，将医院建设成为真正的数字医院。”

快捷调用数据
一说起信息化建设，周弈首先强调的就是医院数据库的重要性。我们都知道，医疗信息化在一个国家的众多行业中处于相对较低的发展水平。就在经济比较发达的美国，其总统布什也不得不承认，到2008年美国才能够尽可能地实现所有的电子病历。可见医疗信息化建设的难度和复杂度。原因何在呢？

第一，由于太过专业，而且业务流程十分繁琐，医疗信息化本身的复杂程度非其他行业所能比拟。到医院看一次病，从挂号、就诊、化验、做CT到交费、拿药，往往需要十几个流程，要住院所需要的流程就更多了。第二，治疗不是一次性买卖，有的病人一住院就是十几天甚至几个月，每天都要吃药打针，这就产生着各种各样的信息，包括药品的信息、化验信息、X光图像的信息等，从这个意义上说每个病人都在产生着海量的数据。而且这些数据的海量不只是因为其存储的绝对量，而是其需要同时在线的存储数据的量非常大。第三，因为医疗行业中，数据关系非常复杂。关系型数据库一般都是以二维表形式存在，而医疗行业中的查询工作通常需要同时调用十几张表，如果使用关系型数据库，那么它的响应速度就会很慢。第四，除了每个人在产生着海量信息外，医疗行业还是惟一需要面对13亿人口的行业，其潜在的需求增长是无穷的，需要充分的有所准备。这些都导致医疗信息化复杂程度的提高。

安贞医院采用的是后关系型数据库，其特点是数据的存在形式不是以二维表形式存在，而是以树形结构存在。如果要查询数据，它先找到大树枝，然后小树枝，一直找到树叶，而不是调用数张表综合起来，产生一张新表，因此其响应速度会很快。另外，它比较节省空间。如果数据是以二维表形式存在，那么它不管这个表里面某一个字段里是否有真实的内容，都要占用一定的数据空间，而后关系型数据库的树形结构则不同。如果是这个节点底下没有内容，它是不占空间的。所以，总体来说，后关系型数据库占用的空间和压缩比是正常的关系型数据库的三分之一左右。另外，后关系型数据库能够真正意义上实现三层结构，实现真正的分布式服务。正因为由这种分布式三层结构，所以当医院需要增加客户端PC或医院进行扩大规模时，不需要重新购买或更新主服务器，只需要适当增加二级服务器的数量即可，二级服务器相对来说要比主服务器要便宜许多，因此，医院可节约资金减少重复投资。这也是为什么在美国排名前十的医院都在使用这样的数据库。显然，数据库的使用是电子病历系统建立的基础。

推广电子病历
据周弈介绍，安贞医院通过医院信息系统，现已经全部使用临床医生工作站，住院病区正全面推广电子病历，这标志着安贞医院在数字化医院进程中又迈出了坚实的一步。目前，在安贞医院就诊的住院病人从开始登记到出院已经实现了全程计算机化的服务。这套具有国际水平的医院信息系统，突出强调了医疗业务为核心的设计理念，而不是单纯的记费系统。医生通过系统下达处方、各种检验检查、手术通知以及录入电子病历，不仅提高了工作效率，同时提高了医疗质量。为了适应信息化系统应用，医院对原有的工作流进行再造，向着利于病人就诊方便的角度进行了调整。此外，安贞医院在全国率先实现了检验系统双向自动传输，医生在计算机里下达检验医嘱，护士打印调码，检验科只需将试管插入仪器中，结果第一时间内自动回传医生工作站的电子病历中，极大地提高的工作效率，消除了流通环节的错误。

根据一些统计资料显示，在美国由于医院信息化的普及，有效地降低了医疗差错，进而减少了数十亿美元的相关医疗费开支。“在安贞医院，整个系统中病人信息的记录是以电子病历形式体现的，这里的电子病历不是原有纸张病历简单的计算机化处理，而是集成了病人所有的医疗健康信息，包括了病历记录、医嘱信息、检验系统、影像系统紧密结合，并带有图像和录音功能。医生录入医嘱的时候自动显示价格，是否在医疗保险范围内，一些错误的医嘱系统将自动提示。同时，电子病历文字信息内容是以结构化、标准字段形式存储于数据库中，只有这样才能够更加准确快捷地进行科研查询和统计分析，总结出最科学的临床诊疗路径。在此基础上，电子病历才能主动判断和及时提醒医疗过程中的差错。”周弈介绍说，“因此，我们的病历被称为结构化多媒体的病历。我们正在做的是能将动态的病人的影像资料譬如说胸片等都存入到电子病历中，预计在7月份将能够完成。”另外，安贞医院的电子病历是结构化的。在电子病历里，写入一种病，是通过一个下拉式菜单的模版来实现的。譬如说写“持续性左侧胸痛，三天。”不会有医生写成“持续性左侧胸部疼痛。”这样，在数据库中，能查到三个字段：“持续性”、“左侧”和“胸痛”。这样当需要做科研统计的时候，那就非常准确和方便了，以字段作为关键字去查询。当要查一份胸痛病例时，不会漏掉任何胸痛纪录。

电子病历的应用为医生提供了极大的临床帮助。现在，安贞医院的医生只需要轻轻点击鼠标既可迅速的录入病历、查询病人的检验检查结果，异常的结果系统给予明显的提示，极大地方便医生做出快速准确诊断。目前即使录入速度较慢的医生完成住院病历的过程也只需要20分钟。同时系统也做出了限制，避免“懒惰的”医生投机取巧录入病历。知识库系统的应用，拓宽了年轻医生的诊疗思路。这种方式打印出的病历已经通过了医政部门审核。据安贞病案室提供的信息表明，先期实行电子病历的科室的病历皆为甲级病历，病历质量居全院首位。

周弈表示医院信息系统除满足业务处理的需要外，另一主要目的是为临床和医院运营管理提供决策支持。通过对系统数据的采集、汇总、挖掘分析，为医疗科研工作奠定了坚实的基础，进而根据循证医学理论对临床路径进行指导。电子化的特点使得信息得以共享，避免出现个别科室或个别人对某种病例资源的垄断，能够使临床医生之间的科研竞争转向为更高层次的科研思路和方法的竞争。医院管理层对各项指标的分析，可以有效地进行资源调配，降低运营成本，为医院战略规划提供科学的依据。

当然，由于安贞医院是国家重要的医疗救助机构，因此对于信息的流动具有严格的限制及要求，既要保证信息能被共享，又要防止信息泄密及恶意入侵。安贞医院网络系统是一个Intranet/Internet结构，按照资源及其使用的安全角度来看，可以将安贞医院网络系统划分为如下四个层次：内网和外网之间安全、内部网中的子网之间安全、服务器系统资源安全、用户资源安全。网络系统的安全大体取决于网络层和应用层的安全。网络层的安全主要决定于防火墙和路由器。应用层的安全取决于如下两方面：在操作系统方面，采用防止使用安全性很差的口令、指定合适的地址分配策略、对不同的用户指定明确的登陆验证服务器、可登陆的时间；对服务器指定可同时登陆的人数和规定登陆验证等等方式。并使用了Symantec公司的Norton产品系列解决方案。

“打架”打了半年
周弈说，理顺业务流程的过程就是磨刀的过程。这个过程是需要耐心的。“安贞医院花在流程讨论上的时间，我们俗称打架的过程，大约半年。”一套系统、一个解决方案都会对过去传统的工作模式造成冲击和影响，甚至彻底改变。“我们上信息系统的意义是什么？主要就是通过信息系统的上线，使我们的基础工作流程更科学化，把整个管理提升一个档次，而不是说为了上信息系统而上信息系统。但是在这种情况下，势必要跟传统模式有斗争和冲突，而且这个矛盾非常尖锐。”

举例来说，以前大夫开完了医嘱，护士要把大夫医嘱转抄到另外一张纸上，这张纸是护士工作记录，然后每天下午进行核对，我们叫传统意义的“三查七对”。那么现在大夫开完了医嘱，由护士直接打印出来了，打印的东西和电脑是不用核对的，但是三查七对就少了一对，心里就总感觉不踏实，这就是跟传统的工作模式的冲突。再举例说，以前检查预约单是由大夫开，由护士发送给病人预约单。而现在大夫不写了，是打印出预约单。那么到底该由谁发送给病人呢，是护士？是检查科室？这中间就又出现了矛盾。

总的说来，有关工作流程的一系列前期工作是信息化建设中最主要的，也是最困难的环节。“如果要问在信息化建设中，甲方和乙方能多大程度地决定项目是否成功，毫不夸张地讲，甲方自身的因素占80%。最主要的就是体现在医院信息中心和医院各业务部门间的配合是否很好。这也是为什么在安贞医院选择合作伙伴时，更倾向于选择国内合作伙伴的原因。为安贞医院提供该解决方案的是北京东华合创数码科技股份有限公司。“毕竟国内的医院有其非常特殊的需求。而对于这些特殊需求，国内的供应商会有更好的理解，譬如说医嘱的特点，工作流的特点等等。”周弈这样谈到。当然，在整个电子病历的应用过程中，也有不能解决的问题，主要来自于政策方面的原因。 “以前除了医生之外，我们系统的所有用户都非常满意，因为工作量减少了，工作效率提高了，精确度和质量控制水平都得到了提升。”而对于医生来说，他们的工作量是增加了。尽管医生已经不用再手写处方、化验单和检查申请单，但因为法律不承认电子打印出来的医嘱，因此，我们暂时没有取消手工的医嘱，即医生在电脑里开了医嘱后，还要手写一份，直到目前为止，由于政策原因，这个问题还暂时无法解决。

IT价值体现
对于医院信息化建设来说，资金也是一个不小的困难。我们知道，目前国家的拨款只占卫生事业支出的10%左右，所以医院的信息化基本上是自力更生，大多数医院采取了边积累边建设的方式。有些医院由于受到赢利的压力，更愿意投资购买一些可以马上产生效益的医疗设备，如CT机、麻醉机等，而不愿意在不能直接产生经济效益的信息系统上投入巨资。现在医院在评级标准中，新增加了一些对于信息化建设方面的要求。它对每个医院的信息化投资有一定的要求，投资应占到医院年收入的至少1%。其实，并不是很多医院能实现这个数字。那怎么让有限的资金发挥效用最大化呢？

安贞医院是由白树功副院长亲自担任信息中心主任，全面规划医院数字化的建设。到目前为止，安贞医院已经投入了一千多万进行信息化建设。各临床科室正踏实地进行各学科专业电子病历数据准备的基础工作，心内科在科主任的指导下由科室秘书负责本专业室数据字典的搜集整理。目前正组织人员将既往2万名心脏病住院病人的信息录入电子病历系统，不难想象，这些宝贵的数据资料将为临床科研带来极大的价值。安贞医院心内科的基本数据无疑将代表着国内心血管内科专业的最高水平。另外，安贞医院在收入上的增加也体现了信息化带来的价值。去年安贞医院的年收入是8个亿，在北京市市级医院里排名第一。一方面是因为安贞医院的医疗水平提高之后，病人周转速度加快，即病人在医院住院的时间缩短了，使得病床的利用率变高；另一方面就是信息技术的功劳，它可以一年为医院节省500万左右的跑漏费。当然还包括无纸办公后的节省等等方面。由于工作效率的提高，使得检验工作由3个人就能完成整个医院的检验，因此将原来的检验科的人员分成多组轮流值班，使医院实现了24小时不间断快速检验，也提高了医院的服务能力。

未来的发展
“安贞医院的发展目标就是要实现数字化医院”。周奕介绍：“对于未来的发展，第一，我们希望能实现对库存的全面管理，这将提高医院节流能力，避免药品的私自挪用现象。第二，就是要实现方便大夫查房的无线系统。可以通过PDA或红外功能笔记本电脑两种方式来实现。第三，就是完善监护系统，即现在临床的CPU监护系统。”目前，安贞医院的电子病历系统还没有与临床信息系统连接。如果连接上之后，医生就能在电子病历里，通过病房的任何一台电脑，看到手术室这个病人的监护情况。现在，安贞医院已被指定为2008年北京奥运会的定点医院。安贞医院希望通过信息化建设，实现数字化医院的目标，为“科技奥运”增色。

企业简介
首都医科大学附属北京安贞医院是首都医科大学临床教学医院，由北京市心肺血管疾病研究所——北京安贞医院结合成为一体，融医疗教学、科研、防治于一身，以治疗心肺血管疾病为重点的市级综合性医院。1994年被WHOUNICEF评定为国际爱婴医院。1995年11月经过评审通过卫生部三级甲等医院。安贞医院于1984年由原北京结核病医院的基础上改扩建而成，经过13年不断发展和完善，现有医务人员1500余人，其中专业技术人员1150人，具有高级职称人员158人；拥有病床663张、全院固定资产亿元以上，其中10万元以上的大型医疗检测设备70余台。全院共设有24个临床医疗科室，负责241个合同单位及所在地段的近14万人口的医疗保健任务，并面向全国开展了以心肺血管疾病为重点的医疗教学、科研、护理、预防等全方位的服务，年门急诊量50余人次，年住院治疗病人近7000人次。年心脏外科手术千例以上，居全国第二位。