“电子病历”向我们走来

　　近日，卫生部下发通知，决定在北京、上海、山东、浙江等22个省区市，遴选50家试点医院，开展电子病历试点。试点工作自2010年10月开始，至2011年10月结束，利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统。

　　完全替代纸质病历

　　提起电子病历，许多患者也许并不陌生。在一些医院看病问诊时，医生除了在医保病历卡上书写，还要在电脑上操作一番，然后打印出标准格式的文本，写着诊断、检查结果、用药情况等，且签上自己的姓名。“病历卡上明明有，写两份不是多此一举么。”不少病人对此不理解，甚至抱怨浪费了就医时间。

　　“这种电子病历充其量不过是电子打印病历。”上海市卫生局有关负责人介绍，打印病历便于核对，尤其是可以杜绝医生“龙飞凤舞”的“天书”出现，但与真正意义上的电子病历相去甚远。“患者的就诊卡里除了姓名等资料，根本没有任何病历记录，患者病历传输到医院的数据库里后，医生可以调出，但患者凭就诊卡却看不到。”根据卫生部的相关规范，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现，也就是说病人就医过程中的全部信息都存入电脑，完全替代纸质病历。

　　为什么要彻底“电子化”？专家解释，按照规定，患者就诊的资料要集中到病历中进行保存，但是由于纸质病历容量有限，载入的只能是简短的文字报告或简略的影像资料，个人立体、全面的健康信息并没有全部保留。此外，纸质病历还存在成本过高、保存不易，且信息查找困难、利用率低等弊端。

　　更加便捷安全可靠

　　在信息化发展水平较高的地区，一些医院早在几年前就试行了电子病历。据了解，青岛在两年前就启动了试点，操作系统和医生使用都已比较成熟。“患者来复诊时，只要一刷卡就能看到病史和用药信息。”青岛市立医院副院长池一凡介绍。而上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院更是早在2003年起就开始了电子病历的探索，目前初步实现了对医疗全流程的信息共享、保存。除了门诊记录，医生还可通过流动工作站下医嘱，护士也减少了大量抄写病历的工作。电子病历还可以在各医院之间流通共享。上海市申康医院发展中心介绍，目前遍布全市24家市级医疗机构的“医联工程”，已经网罗1600万名患者的海量医疗信息，患者在联网医院做的检查，在其他医院也可以方便查阅，不但减少了花费，也有利于医疗安全。

　　随着电子病历的进一步推广，病人的权利能得到更好维护。据了解，为保护患者隐私，电子病历系统可设置查阅权限，不同级别的医师所能看到的患者信息不同。同时为防止篡改，电子病历系统还设置了医务人员审查、修改的权限和时限，修改病历时，系统将进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记修改时间和修改人信息。专家进一步指出，将来电子病历还将实现“第三方保存”并加密，患者就诊的原始信息将纳入地域性数据库，以备不时之需。

　　从更广阔的前景来说，医院管理、医保和政府部门，都可以对电子病历中的信息进行二次利用，开展质量跟踪、流行病学研究、健康分析等。卫生部计划通过全国试点，探索建立适合中国国情的电子病历系统，支持政府部门制定卫生政策，成为国家重要的战略信息资源。

　　面临法律认可难题

　　专家指出，推进电子病历过程中，不可避免地会遇到一些困难。

　　某三甲医院负责人坦言，毕竟大多数医院多年来都使用传统的纸质病历，一旦取消纸张全部“电子化”，在不影响医疗质量的前提下，信息化水平能否真正跟上?如医生查房时，虽然不需要再携带厚厚的病历，但却要配备便捷的掌上电脑终端，随时调阅资料、记录医嘱，相应的信息化改造投入巨大，单靠医院显然无法承担。

　　电子病历还面临法律方面的难题。据介绍，目前发生医疗纠纷时，有关部门认定的证据，还是以有医生签名的纸质文本为准。“取消了纸张自然无法手写签名，而电子签名又不具备法律效力，万一发生纠纷怎么办？”一位医院管理者颇为困惑。

　　专家表示，只有多家医院建立起连通的“数据池”，电子病历才算是真正发挥作用，而建立这样规模的数据库与稳定的网络直报系统，需要政府长期投入，绝非几个试点医院就能够解决。“信息化推行了多年，医疗效率确实因之提升不少，但各时期、各区域、各部门、各医院往往各搞一套，造成了大量信息 ‘孤岛’，国家新推行的电子病历系统如何与现有的医院信息系统相连，通过整合实现真正共享，还有很长路要走。”